По данным медицинской статистики, число больных с заболеваниями сердца и сосудов увеличивается с каждым годом, в том числе с проявлениями хронической сердечной недостаточности (ХСН). Распространенность этой патологии среди взрослого населения США и стран Евросоюза составляет от 1,5 до 2%, не лучшие показатели и в нашей стране. Улучшить качество жизни больных с ХСН помогают кардиотонические лекарственные средства – препараты, стимулирующие работу сердца. Самыми известными из них являются сердечные гликозиды. История применения этих средств насчитывает не одну сотню лет. Все начиналось с назначения листьев наперстянки (дигиталиса) больным с водянкой, уже тогда был отмечен высокий риск развития интоксикации. В 18 веке впервые описаны симптомы передозировки и рекомендации по подбору дозы. Что представляют собой современные препараты сердечных гликозидов – попробуем разобраться.
Гликозиды – что это такое
Сердечные гликозиды – это обширный класс безазотистых соединений, имеющих растительное происхождение и содержащих сахара и агликоны. Кардиотоническая активность СГ обуславливается именно агликонами. А наличие сахаров (глюкозы, рамнозы, галактозы) обеспечивает степень биодоступности сердечных гликозидов и их способность проникать сквозь клеточные мембраны и фиксироваться в тканях.
Сердечные гликозиды содержат различные растения: ландыши, различны виды наперстянки, горицветы, желтушник, строфант. В народной медицине они издавна использовались в качестве противоотечных средств. Их воздействие на сердце и способность нормализировать кровообращение были установлены около двухсот лет назад. Справочно. На данный момент препараты сердечных гликозидов входят в число наиболее эффективных для терапии СН с выраженным ослаблением способности сердечной мышцы к сокращению, частыми декомпенсациями и тахисистолической мерцательной аритмией.
Механизм действия гликозидов
Сердечная недостаточность сопровождается значительным снижением коэффициента полезного действия сердца. То есть, при уменьшении
способности сердца сокращаться, одновременно увеличивается расход миокардом энергии и кислорода для осуществления своей работы.
Развитие сердечной недостаточности сопровождается:
- нарушением равновесия ионов;
- изменениями в обмене белков и липидов;
- выраженным снижением ударного объема;
- повышением венозного давления и венозным застоем;
- нарастанием гипоксии и тахикардии;
- нарушением кровотока в капиллярах;
- отеками;
- нарушением работы почек, снижением диуреза;
- появлением одышки и цианоза.
Применение СГ позволяет:
- нормализировать равновесие ионов (в клетках миокарда увеличивается содержание свободных кальциевых ионов, необходимых для синтезирования актомиозина – белка, используемого для осуществления сократительной деятельности сердца);
- нормализировать осуществление метаболизма и энергетического обмена в миокарде;
- увеличивать систолу (желудочковые сокращения) и ударный объем;
- повышать АД и замедлять ЧСС;
- удлинять диастолический период (расслабление миокарда в периоде между сокращениями);
- угнетать проводимость сердца, устраняя развитие рефлекторной тахикардии;
- стабилизировать показатели гемодинамики устранять явления застоя крови, оказывать противоотечный эффект, нормализировать работу почек и восстанавливать нормальный диурез.
Некоторые гликозидные препараты, например, сердечный гликозид, полученный из ландыша или горицвета, дополнительно влияют на ЦНС (седативное воздействие).
Побочные эффекты
Сердечные гликозиды оказывают влияние на сердце и нервную систему, прежде всего, поэтому побочные эффекты связаны с нарушением функции именно этих органов:
- летучие боли в области грудной клетки;
- головные боли;
- брадикардия;
- гипотония;
- диспепсия;
- подташнивание.
При правильной дозировке препаратов негативные последствия приема отсутствуют вообще или исчезают после нескольких дней применения. Только в 5% случаев фиксируются признаки интоксикации кардиотониками.
Классификация
Единой классификации сердечных гликозидов не существует. Как правило, используют разделение СГ по происхождению и длительности действия.
Продолжительность воздействия препарата зависит от способности гликозида прочно связываться с белками, а также от скорости его биотрансформирования и утилизации из организма.
Средства длительного действия
К СГ с длительным действием и выраженным эффектом кумуляции (способности к накоплению при последующих применениях) относят подгруппу наперстянки. Гликозиды с длительным действием, после перорального приема, начинают оказывать максимально кардиотоническое воздействие через восемь- двенадцать часов после приема. Эффект от длительных СГ продолжается от десяти и более суток.
Справочно. После введения препаратов в вену, они начинают действовать в течение от тридцати до 90-та минут. Максимальная эффективность лекарства проявляется через 4-8 часов.
Из этой группы гликозидов наиболее часто используют препараты дигитоксин и дигоксин, полученные из пурпурной и крупноцветной наперстянки.
Средства средней продолжительности действия
К СГ, обладающим средней продолжительностью воздействия, относят сердечные гликозиды, полученные из ржавой и шерстистой наперстянки (целанид и дигоксин), а также препарат горицвета.
Прогноз, результаты лечения
Если правильно использовать сердечные гликозиды, лишь в 5% возникают признаки интоксикации. Как часто наступает существенное уменьшение явлений сердечной недостаточности и как долго приходится принимать препараты, отражено в таблице:
| Степень недостаточности | Улучшение состояния | Как долго лечиться |
| При 2 степени | 80–90% | Курсы по 2–3 месяца 2–3 раза в год |
| При 3 степени | 60–70% | Курсы терапии 3–4 месяца 2–3 р./год |
| При 4 степени | 30–40% | Пожизненно непрерывно или перерыв около 1–2 месяцев |
Несмотря на то, что гликозиды считаются препаратами старого поколения, они сохраняют свою актуальность и в мире современных лекарств. Главное – лечиться под контролем специалиста. В таком случае польза от них в десятки раз превысит вероятность потенциального вреда.
Сердечные гликозиды. Препараты по происхождению
Согласно международной классификации АТС, СГ разделяют на препараты:
- наперстянки (дигоксин, дигитоксин, целанид);
- строфанта (строфантин, уабаин);
- ландышей (коргликон).
Также выделяют группу негликозидных препаратов, обладающих гликозидной активностью. Сюда можно отнести средства с адренергическим и допаминергическим действием (допамин, добутаин и т.д.) и левосимендан (Симдакс).
Умеренным кардиотоническим, спазмолитическим и седативным воздействием обладают препараты боярышника. Настойки весенних горицветов (микстура Бехтерева), помимо гликозидного эффекта, имеют выраженное успокаивающее действие.
Форма состава
Гликозиды делятся согласно химического состава в агликоне.
Два класса гликозидов:
- Класс — гомогликозидов;
- Класс — гетерогликозидов.
Гомогликозиды — это полисахариды, которые имеют один тип соединения агликонов и углеводной (сахарной) части. Это полисахариды, связанные с олигосахаридами.
Гетерогликозиды — это молекулы гликозидов, которые содержат углеводы, связанные с агликонами, разного типа молекулярных соединений.
Сердечные гликозиды. Названия препаратов
Конечно же названия могут меняться и их список может дополняться по мере внедрения новых разработок. Однако к проверенным и
работающим препаратам можно отнести следующие:
- Препараты дигитоксина – Кардигин, Дигофтон, Дигимерк, Дигитоксин.
- Преп. дигоксина выпускаются под названием Дигоксин, Дигоксин Гриндек, Новодигал.
- Преп. целанида выпускаются под названием Целанид, Ланатозид C.
- Преп. строфантина – Строфантин K, Строфантин Г.
- Преп. Коргликона – Коргликард, Коргликон.
Показания к применению
Наиболее часто сердечные гликозиды применяют при:
- ОСН и ХСН,
- тахисистолической мерцательной аритмии,
- пароксизмальных тахикардиях,
- предсердном трепетании,
- узловой АV- аритмии.
Противопоказания
Препараты сердечных гликозидов не используют при:
- наличии у пациента брадикардии,
- АV- блокад,
- выраженного кардиосклероза,
- стенокардии,
- инфаркта миокарда,
- эндокардита,
- миокардита,
- ВПВ-синдрома,
- гипертрофической кардиомиопатии,
- клапанных пороках,
- тампонады сердца.
Абсолютным противопоказанием также является интоксикация сердечными гликозидами.
Показания и противопоказания
Сердечные гликозиды – серьезные лекарственные средства, они используются при:
- ХСН в стадии декомпенсации, когда другие средства неэффективны;
- острой сердечной недостаточности;
- тяжелой недостаточности кровообращения;
- наджелудочковых аритмиях, фибрилляции, пароксизмальной тахикардии.
В первоочередном порядке препараты наперстянки не используют, поскольку они способны спровоцировать инфаркт миокарда.
К противопоказаниям для приема сердечных гликозидов относятся:
- атриовентрикулярная блокада 2-3 степени;
- индивидуальная непереносимость компонентов;
- подозрение на отравление сердечными гликозидами;
- ЧСС менее 50 ударов/минуту;
- ОИМ (острый инфаркт миокарда в стадии развития);
- гипокалиемия, гиперкальциемия;
- ХПН в предтерминальной, терминальной стадии.
Есть случаи, когда препараты на основе агликона неэффективны, то есть нецелесообразны:
- стеноз митрального клапана;
- кардиомиопатия;
- перикардит;
- недостаточность аортального клапана.
Во всех других случаях кардиотоники назначаются с предельной осторожностью.
Симптомы передозировки сердечных гликозидов
Важно. Учитывая способность гликозидов к кумуляции, а также их медленную утилизацию из организма, при длительном применении возможна передозировка с тяжелой интоксикацией.
Первыми симптомами передозировки гликозидами служат расстройства со стороны ЖКТ (боли, рвота, тошнота), далее присоединяется кардиальная симптоматика (брадиаритмия, тахиаритмия, изменение АV-проводимости, боли за грудиной).
В тяжелых случаях передозировки нарушается зрение, возможны изменения цветового восприятия, нарушение восприятия размеров предметов (макро – и микропсия).
Нарушение функции почек проявляется снижением или отсутствием диуреза. Еще возможно резко выраженное нервное возбуждение и галлюцинации.
Внимание. Для лечения гликозидной интоксикации, в первую очередь отменяют гликозид, вызвавший передозировку.
Далее рекомендовано введение препаратов витамина К. Это связано с тем, что СГ значительно снижают содержание К в миокарде. Высокоэффективно использование гликозидных антагонистов по действию на транспортные АТФазы – препаратов унитиола и дифенина.
С целью снижения концентрации Са-ионов в сердечной мышце, используют Са связывающие средства.
С целью устранения аритмии рекомендовано применение лидокаина, пропранолола и т.д.
Химическая структура [ править | править код ]
Сердечные гликозиды состоят из несахаристой части (агликона или генина) и сахаров (гликона). Основой агликона является стероидная (циклопентанпергидрофенантреновая) структура, связанная у большинства гликозидов с ненасыщенным лактонным кольцом. Гликон может быть представлен разными сахарами: D-дигитоксозой, D-глюкозой, D-цимарозой, D-рамнозой и др. Иногда к сахаристой части присоединён остаток уксусной кислоты. Кардиотонический эффект сердечных гликозидов связан с агликоновой частью молекулы. Сахаристая часть отвечает за растворимость и удержание молекулы в тканях. Гликон также влияет на активность и токсичность соединений.
Сердечные гликозиды легко подвергаются ферментативному, кислотному и щелочному гидролизу. Ферменты, расщепляющие сердечные гликозиды, находятся в растениях, из-за чего возможно расщепление первичных (генуинных) гликозидов в лекарственном сырье во время хранения, транспортировки и подготовки к обработке. Для предотвращения этого процесса ферменты можно ингибировать.
Основными причинами развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) являются ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия, кардиомиопатия, клапанные пороки, миокардиты и др. В основе лежат дефицит сократительной способности миофибрилл, повышение жёсткости сердечной мышцы, недостаточное расслабление, что комплексно снижает кровенаполнение ее во время диастолы.
Сердечные гликозиды в лечении сердечной недостаточности (СН) используют для снижения смертности, частоты госпитализаций, улучшения качества жизни пациента, замедления прогрессирования болезни и повышения толерантности к физическим нагрузкам.
Наиболее часто применяемые препараты
Дигоксин
Препарат способен:
- оказывать выраженное воздействие на сердечную систолу и диастолу,
- угнетать атриовентрикулярную проводимость,
- способствовать снижению частоты сердечных сокращений,
- удлинять период эффективной рефракции,
- нормализовать работу почек и сердца,
- оказывать мочегонное действие.
В отличие от дигитоксина, более быстро утилизируется из организма и в меньшей степени кумулирует.
Из организма дигоксин утилизируется почками, вместе с мочой.
Этот сердечный гликозид может применяться при:
- застойной СН,
- предсердных мерцаниях и трепетаниях,
- наджелудочковой пароксизмальной тахикардии.
Препарат может применяться во время подготовки больных с тяжелыми патологиями сердца к родам или хирургическим вмешательствам.
Противопоказаниями к назначению дигоксина служат:
- интоксикация сердечными гликозидами,
- замедление сердечного ритма,
- блокады,
- митральный и аортальный стенозы,
- наличие у пациента нестабильной стенокардии,
- ИМ,
- ВПВ-синдрома,
- тампонады сердца и желудочковых тахикардий.
При его употреблении необходим постоянный контроль баланса электролитов. Снижение уровней магния и калия способствуют возникновению интоксикации.
Очень важно! Пациентам с тяжелыми дисфункциями почек и сниженной скоростью клубочковой фильтрации, наличием электрокардиостимулятора, а также пожилым людям необходима коррекция дозы. Так как у данной категории развитие передозировки возможно даже на фоне стандартных невысоких доз, назначаемых другим пациентам.
При употреблении дигоксина в виде таблеток, следует придерживаться диеты с ограничением пектинов и отдавать предпочтение легкоусвояемым продуктам.
Выводы
Гликозиды являются препаратами для терапии хронической сердечной недостаточности с нарушением сократительной функции. Особенно хороший эффект наблюдается у пациентов с комбинацией ХСН и мерцательной аритмии. В этом случае показана схема медленной дигитализации.
Назначение больным сердечных гликозидов (чаще всего Дигоксина) улучшает течение заболевания, качество жизни, повышает устойчивость к физическим нагрузкам, не изменяя при этом потребность миокарда в кислороде. На фоне приема СГ у пациентов уменьшается слабость, отдышка, улучшается сон, исчезают отеки, цианоз, тахикардия переходит в нормальный ритм, возрастает диурез, стабилизируются показатели ЭКГ.
Правила в терапии
Для сердечных гликозидов быстродействующих (Коргликон, Строфантин) нет никаких схем для курса лечения, препараты не накапливаются в организме.
Дигоксин, имеет свойства накапливания в организме и может вызвать интоксикацию.
Во избежание этого необходимо соблюдать правила терапевтического лечения:
- Дигитализация препаратом — дозировка увеличивается до первых улучшений симптоматики болезни. Не стоит принимать средства дольше прописанного курса и увеличивать на свое усмотрение дозу;
- После снижения симптомов, необходимо проводить поддержку организма данными медикаментами. Доктор пропишет дозировку для систематического употребления.
Самолечение гликозидами может закончиться состоянием комы и летальным исходом.
