ЭКГ при ИБС: расшифровка результатов. Признаки ишемической болезни сердца на ЭКГ

Стенокардия – это первый признак ишемической болезни сердца, на первой стадии проявляется как спазм сосудов. Возникает ощущение легкого дискомфорта за передней стенкой грудной клетки. При физической нагрузке либо после стресса появляется внезапная боль в левом плече, в шее, нижней челюсти, под лопаткой. Продолжительность болевых ощущений может достигать 15 минут.

В группу риска попадают представители обоих полов в возрасте 40–55 лет и 60–75 лет, где процент последней достигает 20.

При появлении первых симптомов обязательно нужно обратиться к специалисту и сделать ЭКГ, которая поможет выявить признаки стенокардии.

Подробное описание метода диагностики

Метод множественных отведений ЭКГ

Метод множественных отведений ЭКГ (компьютерная электрокардиотопография, ЭКТГ) – способ записи электрокардиограммы последовательно или одновременно с множества электродов с поверхности грудной клетки, спины, живота.

Позволяет исследовать процессы реполяризации и деполяризации отделов сердца, невидимых в системе 12 отведений, расширяя возможности диагностики патологии сердца.

Методы кардиотопографии, применяемые как в нашей, так и в других странах, весьма различны в зависимости от возможностей аппаратов и многоэлектродных поясов, включающие от 35 до 260 и более электродов. Наибольшее распространение в РБ получил метод с 60 электродами ЭКТГ-60, разработанный в РНПЦ «Кардиология».

На какие проявления ориентируются врачи при направлении на ЭКГ?

Однозначно ответить, как будут выглядеть результаты ЭКГ при ИБС на пленке, достаточно сложно. При возникновении гипоксии сердечной мышцы перемещение электрических потенциалов незначительно замедляется, происходит выход из клеток ионов калия, что отрицательно сказывается на потенциалах покоя. При этом запускаются компенсаторные процессы, сердце начинает перенапрягаться, развивается давящая боль за грудиной, пациента тревожит неприятное ощущение недостатка воздуха.

Характерными признаками ЭКГ при хронической ИБС и кислородном голодании сердечных тканей являются:

Косонисходящая или горизонтальная депрессия сегмента S-T.
Уменьшение зубца T, либо его перемещение ниже горизонтальной линии.
Расширение зубца T вследствие замедления реполяризации желудочков.
Возникновение патологического зубца Q при развитии крупноочагового некроза.
Динамика изменений на электрокардиограмме, что является признаком «свежести» патологического процесса.

ЭКГ признаки ИБС не должны остаться без внимания. Дополнительно на снимке могут появляться признаки аритмий и блокад, которые возникают в качестве осложнения ишемических процессов. В большинстве случаев при развитии ишемии сердечной мышцы на ЭКГ комплекс QRS свою нормальную форму сохраняет, поскольку кислородная недостаточность преимущественно сказывается на восстановлении (реполяризации) желудочков, которой в пределах нормы завершается сердечный цикл.

Клинические рекомендации при ИБС будут приведены ниже.

Клинические симптомы стенокардии достаточно хорошо известны. У 75% пациентов имеются:

Читайте также:

Что нужно знать, перед тем, как принимать Нифедипин от давления?

приступообразные боли за грудиной длительностью от нескольких секунд до 40 минут;
иррадиация в левую половину грудной клетки, плечо, нижнюю челюсть;
давящий или сжимающий характер;
сопутствующие аритмии, головокружение, одышка.

Эффективность Нитроглицерина для снятия болевого синдрома говорит в пользу стенокардии.

Для более точной диагностики используются инструментальные методы обследования. Один из самых доступных — электрокардиографический. ЭКГ при стенокардии служит объективным доказательством и признаком нарушенного баланса между потребностью клеток миокарда в кислороде и его поступлением. Оборудованием оснащены машины «Скорой помощи», все поликлиники, фельдшерские пункты. С возможными изменениями на ЭКГ ознакомлены врачи любых специальностей.

Проведение электрокардиограммы может назначаться врачом практически любой специализации, но чаще всего направление на исследование дает кардиолог, терапевт или гинеколог (для диагностики беременных женщин). Проводиться процедура может в профилактических целях для выявления скрытых болезней; при наличии жалоб для постановки диагноза или для контроля за динамикой лечения.

наличие у пациента жалоб на боли или дискомфорт в груди в области сердца;
повышенное кровяное давление;
частые обмороки, головокружения;
одышка, которая может появляться не только после физических нагрузок, но и в состоянии покоя;
при наличии некоторых заболеваний: сахарного диабета, ревматизма, после инсульта или инфаркта миокарда;
перед проведением оперативного вмешательства;
беременным женщинам, поскольку в таком состоянии значительно увеличивается нагрузка на сердце, в связи с увеличением объема крови и изменением гормонального фона;
людям в возрасте старше 40 лет для своевременного выявления заболеваний, которые могут протекать бессимптомно (ишемическая болезнь сердца) или перенесенного «на ногах» инсульта.

Проведение процедуры абсолютно безопасное и не имеет противопоказаний, поэтому при наличии показаний может проводиться даже женщинам в положении или маленьким детям.

Существует несколько видов проведения ЭКГ, которые позволяют определить работу сердечной мышцы в разных условиях и при разных состояниях пациента. Рассмотрим каждый из них.Классическая ЭКГ.

Процедура проводит в специальном кабинете, пациент с обнаженным торсом и ногами укладывается на кушетку.

На груди, руках и ногах располагается специальные электроды, которые на протяжении определенного времени фиксируют силу и направление электрического тока, который возникает при каждом сокращении сердца. Все показатели фиксируются на бумаге, после чего врач их расшифровывает и ставит диагноз.

ЭКГ по Холтеру. Такое исследование позволяет оценить работу сердца в разных условиях, поскольку контроль проводиться на протяжении суток. Запись данных производится на специальный прибор, который постоянно находится с человеком и фиксирует показатели в состоянии покоя, во время сна, в период физических нагрузок и приема пищи. После исследования врач расшифровывает результат при помощи компьютера и выносит «вердикт».

Стресс-ЭКГ (электрокардиограмма с нагрузкой). Во время проведения процедуры пациент выполняет физические упражнения (бег на беговой дорожке или занятие на велотренажере) и в это время фиксируются показатели работы сердца. По окончании исследования проводится расшифровка данных и сравниваются данные с результатами ЭКГ в состоянии покоя.

Проведение ЭКГ не требует специальной подготовки. Существует лишь несколько требований, соблюдение которых поможет получить максимально точные результаты: процедуру необходимо проводить минимум через 2 часа после приема пищи, перед исследованием следует отдохнуть 10-15 минут, чтобы восстановить привычный ритм.

По окончании исследования на руки пациенту выдается листок с результатами кардиограммы, с которым необходимо обратиться к кардиологу для расшифровки. При изучении данных особое внимание уделяется следующим показателям:

Читайте также:

Особенности второй беременности: первые признаки, самочувствие женщины и сроки родов

Сердечный ритм. При нормальной работе сердца промежуток между зубцами RR будет одинаковым. Если они разные это является нарушением ритма и пациенту требуется дополнительное обследование.
Частота сердечных сокращений (ЧСС). Этот показатель зависит от возраста пациента. Так, у здорового взрослого человека ЧСС равен 60-90 ударов в минуту. У детей эти данные гораздо выше, например, у новорожденного 140-160 уд/мин, у детей от 1 до 2 лет – 120-125.
Источник возбуждения. У здорового человека таким источником является синусовый узел, поэтом нормальный ритм – синусовый. Повышенный ритм свидетельствует о тахикардии, а замедленный о брадикардии. Патологией является указание в результатах ЭКГ предсердечного, желудочкового или атриовентрикулярного ритмов.
Электрическая ось сердца. В норме этот показатель варьируется от полугоризонтального до полувертикального. Если ЭОС смещена влево или вправо это может свидетельствовать о нарушениях проводимости или гипертрофии миокарда.
Анализ зубцов Т и Р. Первый показывает затухание возбуждения желудочков и нормой будет его положительный показатель. В случает отрицательного показателя Т зубца, возможно развитие инфаркта миокарда или ишемической болезни сердца. Зубец Р является отражением появления импульса в клетках и нормой являются положительные данные.
Показатели QRS дают возможность отследить, как проводится импульс по всем отделам сердца. Нормой является длительность его до 0,1 секунды. Изменения показателей свидетельствуют об инфаркте миокарда, желудочковой тахикардии или блокаде ножек пучка Гиса.

Проведение электрокардиограммы – это быстрое, простое и достоверное исследование работы сердечной мышцы, которое позволяет выявить малейшие патологические изменения. Для процедуры не нужно готовится или соблюдать строгие правила ее проведения. На основе расшифровки результатов врач ставит диагноз и при необходимости назначает лечение или дополнительное обследование.

Расшифровка результатов

Электрокардиограмма является эффективным и легкодоступным способом выявления патологий с сердцем. После обследования врач обращает внимание на зубцы, интервалы и сегменты. Учитывается их наличие, направленность и последовательность. Малейшие отклонения от нормы свидетельствуют о нарушении работы сердца. А также выявляются параметры в работе сердечной мышцы (ритм, частота сокращения, проводимость).

Нормой является:

QRS (длительность сокращения желудочков) 0,06–0,1 сек.;
P (процесс сокращение и расслабления предсердий) 0,07–0,11 сек.;
Q (возбуждения желудочка) 0,03 сек.;
T (процесс расслабления желудочка) 0,12–0,28 сек.;
PQ (время импульса) 0,12–0,20 сек.;
ЧСС 60–80 уд./мин.

Если будут отклонения от нормы, вас отправят на консультацию к кардиологу, который, основываясь на показаниях ЭКГ, предложит схему лечения.

На чем основана?

ЭКГ-диагностика основана на регистрации проведения электрических импульсов, которые возникают в сердце. Для этого применяется электрокардиограф, принцип работы которого заключается в регистрации разницы биоэлектрических потенциалов, возникающих в разных отделах органа в момент сокращений и расслабления. Подобные процессы записываются на термочувствительную бумагу в форме графика, который состоит из полусферических или остроконечных зубцов и горизонтальных линий в форме промежутков. ЭКГ при ИБС и стенокардии назначается очень часто.

Для того чтобы зарегистрировать электрическую активность органа, необходимо зафиксировать электроды электрокардиографа на ногах и руках, а также на переднебоковой поверхности грудины слева. Это позволяет зарегистрировать все направления прохождения электрических импульсов.

Каждое из отведений говорит о том, что в них регистрируется прохождение импульса через конкретный участок сердца, благодаря чему врачи получают следующую информацию:

о расположении сердца в грудной клетке;
о структуре, толщине и характере кровообращения предсердий и желудочков;
о регулярности импульсов в синусовом узле;
о препятствиях на пути импульсов.

Проведение стандартной ЭКГ при стенокардии

Электрокардиограмма проводится по стандартной схеме, которая включает в себя следующие этапы:

Больной раздевается до пояса и оголяет нижние конечности, что позволит зафиксировать электроды.
Пациента укладывают на кушетку спиной вниз. В тех случаях, когда по причине других болезней сделать это невозможно, принимается полусидящая поза.
Участок, куда устанавливаются приспособления, смазывается специальным гелевым средством для улучшения проводимости тока.
Фиксируются электроды-присоски на 10-12 отведений (грудная клетка, руки, ноги).
Больной должен принять неподвижное состояние.
Подключается аппаратура, снимаются показания, которые выводятся на монитор и бумагу.

Для чего важно выявить признаки стенокардии?

На начальном этапе развития ИБС болевые проявления в сердце возникают только во время повышенной физической или эмоциональной нагрузки, курения. Подобный вид болезни получил название «стенокардии напряжения».

Метод электрокардиографии фиксирует недостаточность питания миокарда тоже только на фоне клинических проявлений приступа. После его окончания ЭКГ имеет нормальные параметры, какие-либо отклонения отсутствуют.

Читайте также:

Саркоидоз легких – как выявить и лечить болезнь на всех стадиях?

Это означает, что зарегистрировать типичные изменения можно только при условии:

длительного мониторирования пациента с последующей расшифровкой результатов — принцип используется при холтеровском обследовании, когда ЭКГ записывается с прикрепленных к пациенту электродов в течение суток;
искусственной провокации приступа — применяются тесты с повышенной физической нагрузкой, электрическая стимуляция предсердий, введение специальных лекарственных веществ, психоэмоциональные пробы.

В ЭКГ-кабинетах есть сооружение из двух ступенек высотой в 22,5 см для проведения простейшей нагрузочной пробы

Профессиональный отбор предусматривает исключение допуска людей с начальными проявлениями ИБС. Целевые программы по изучению распространенности и причин кардиологических заболеваний нуждаются в обследовании людей разных возрастных групп, пола.

а) запись до приступа; б) красным выделены изменения при стенокардии; в) после приступа все пришло к норме

Работа в условиях напряжения — необходимое требование к здоровью людей профессий, связанных со службой в армии, полиции, чрезвычайными ситуациями, авиаперевозками, управлением транспортными средствами. Поэтому при прохождении медицинской комиссии обязательными являются пробы с физической нагрузкой.
В лечении стенокардии напряжения, реабилитации после инфаркта миокарда или перенесенной операции на сердце у кардиолога может возникнуть необходимость контроля устойчивости организма и сердечной мышцы к физической нагрузке.
Массовые исследования населения для выявления ранних признаков ишемической болезни проводятся в пределах конкретных программ и территорий. На результатах подобного обследования строятся прогнозы заболеваемости.
Терапию ИБС необходимо начинать как можно раньше, поэтому важны любые пути выявления стенокардии на этапе отсутствия болевых проявлений в покое.
Коварность стенокардии заключается в атипичной симптоматике. Приступы могут симулировать холецистит или желчную колику, панкреатит, гастрит, межреберную невралгию. Некоторые пациенты уверены в простуде и болях в горле. В хирургическом стационаре при экстренном поступлении больного с неясными болями в животе не обходятся без ЭКГ.

Велоэргометрическая проба

Велоэргометрическая проба (велоэргометрия, ВЭМ) является наиболее распространѐнным вариантом пробы с дозированной физической нагрузкой.

1)выявление ИБС (ранних и клинически выраженных форм);

2)определение толерантности к физической нагрузке больных ИБС и функционального класса стенокардии напряжения;

3)контроль за эффективностью лечения больных ИБС;

4)определение эффективности коронаролитических средств;

5)выявление преходящих аритмий.

Читайте также:

Лапароскопия при внематочной беременности сколько длится

Помимо диагностики ИБС велоэргометрия широко используется для реабилитации больных сердечнососудистой патологией.

В настоящее время общепринята непрерывная ступенеобразно возрастающая проба до достижения конечных точек – субмаксимальной частоты ритма или положительных критериев пробы. Субмаксимальным следует считать ЧСС = 200 — возраст в годах.

Тест выполняться в положении сидя. Длительность каждого этапа 3 минуты, начальная мощность нагрузки 25 Вт (150 кгм/мин), на каждой последующей ступени мощность нагрузки увеличивается на 25 Вт. Регистрируются показатели работы сердца (давление, пульс, кардиограмма) и их динамика.

1)приступ стенокардии во время проведения пробы;

2)депрессия ST более 1 мм горизонтальной формы;

3)косовосходящая депрессия ST более 1,5 мм через 0,08 от точки соединения или QX более 50;% QT ;

4)частая экстрасистолия, преходящая атривентрикулярная и желудочковая блокада;

5)углубление или уширение ранее существовавших Q .

Электрокардиография с применением медикаментов (ЭКГ с фармакологическими нагрузочными пробами) – это модификация метода стандартной электрокардиографии, когда запись кардиограммы проводится на фоне введения лекарственных препаратов, влияющих на коронарное кровообращение и функциональное состояние миокарда.

ЭКГ и давление регистрируют до введения препарата, на фоне введения препарата и после прекращения введения до момента возвращения конфигурации ЭКГ в исходное состояние. Изменения ЭКГ оценивают по тем же критериям, что и при нагрузочных пробах с физическими нагрузками (велоэргометрии и тредмил-тесте). Исследование прекращается по достижению положительного результата или при отсутствии такового, но введении определенной дозы препарата.

Проба с калием. Больному после легкого завтрака дают 5–6 г хлористого калия, растворенного в 100 мл воды. Контрольная ЭКГ исследуется через 30, 60, 90 минут. Под действием калия у больных с нарушением метаболизма миокарда отмечается улучшение обменных процессов и нормализация конечной части желудочкового комплекса. Проба бывает положительной при функциональных нарушениях в миокарде.

Нитроглицериновая проба. Больному дают 2–3 капли 1 % раствора нитроглицерина под язык или 1 таблетку нитроглицерина. Контрольную ЭКГ снимают через 5 и 10 минут. Для предупреждения коллаптоидных реакций проба выполняется в горизонтальном положении. При даче нитроглицерина у больных ИБС наблюдается улучшение конечной части желудочкового комплекса. Положительная проба указывает на наличие ИБС.

Проба с обзиданом (пропранололом). Проба проводится утром натощак, больному дают 40–60 мг бета-блокатора пропранолола.

Что такое ишемия миокарда?

Узнаем, что такое ИБС (МКБ-10 I20- I25), или ишемическая болезнь сердца.

Сердце является самой мощной мышцей в теле человека. Оно может прокачивать до 7000 литров крови за сутки со скоростью 1,5 км/час, что можно сравнить с работой насоса. Наряду с этим сердце отличается высокой чувствительностью к кислородному голоданию, которое часто приводит к поражениям кардиальной ткани. Главным методом в изучении сердечных заболеваний, в том числе и любой формы ИБС, является ЭКГ, которая представляет собой регистрацию электрических импульсов, проведенную во всех отведениях, что помогает обнаружить даже застарелые симптомы ишемии миокарда.

ИБС (МКБ-10 I20- I25) – это состояние, которое возникает вследствие нарушений притока артериальной крови к сердечной мышце на фоне закупорки коронарных сосудов или их спазма, и протекает в хронической или острой форме. Когда в сердце не поступает необходимого ему объема кислорода, в просветах мышечных волокон формируются участки соединительной ткани, утратившие способность полноценно функционировать.

Что можно увидеть на ЭКГ при ИБС, интересно многим.

Электрическая кардиостимуляция

Патологию в работе сердца можно определить и при стимуляции миокарда, воздействуя на него электрическими импульсами. Для этого специальный электрод с помощью катетера вводится в пищевод или в область сердца. Проба позволит задавать сердечной мышце определенный ритм.

Наряду с электрокардиографией выделяют и ряд других видов инструментальной диагностики, которые могут быть назначены для уточнения состояния

Патогенез заболевания на ЭКГ

Патогенез ИБС следующий:

Стабильная стенокардия, которая характеризуется давящей приступообразной болью в загрудинной области, которая возникает под воздействием физических нагрузок и постепенно проходит при устранении стрессовых условий. Чаще всего бывает ИБС с нарушением ритма.
Нестабильная стенокардия, которая является промежуточным периодом между стабильной ишемией сердечной мышцы и развитием всевозможных осложнений. Ее основным клиническим симптомом является боль за грудиной, которая развивается даже в спокойном состоянии и может спровоцировать поражение клеток тканей сердца.
Мелкоочаговый инфаркт миокарда, который является довольно коварным вариантом ИБС и характеризуется отсутствием на ЭКГ патологического зубца Q, а также микроскопическими очагами отмирания тканей. Часто данные нарушения остаются незамеченными, поскольку маскируются под приступ стенокардии в острой форме.
Q-инфаркт миокарда. Самым опасным осложнением ишемии миокарда считается крупноочаговый инфаркт, который отличается трасмуральным поражением сердечной мышцы с элевацией сегмента S-T и формированием дополнительного зубца Q, сохраняющегося даже после абсолютного замещения некротических участков соединительной тканью.

Вот каким информативным может быть ЭКГ при ИБС.

Как часто надо делать кардиограмму пациенту с ишемической болезнью

Диагноз ИБС устанавливают только на основе детального опроса, осмотра, описания ЭКГ в покое и снятого во время приступа, с физическими нагрузками и при необходимости выполненных ЭхоКГ и коронарографии.

Часто на ранних стадиях ИБС ишемические признаки на ЭКГ, снятой в междуприступный период, не обнаруживают. Патологию находят при проведении функциональных проб с нагрузкой или Холтеровского мониторинга. Эти методы помогают выявить скрытые участки повреждения и зарегистрировать безболевую форму ишемии, которая представляет большую опасность.

Согласно правилам диспансеризации, больные со стабильным течением ИБС выполняют ЭКГ ежегодно.

Пациентам с недавно установленным диагнозом, которым подбирают адекватную терапию, кардиограмму выполняют чаще.

Внеплановое ЭКГ показано при:

нетипичных для конкретного больного болевым приступам;
длительных эпизодах стенокардии;
возникновении нарушений ритма.

Дополнительно ЭКГ при ишемии миокарда показано перед выполнением велоэргометрии, коронарографии, стентирования и аортокоронарного шунтирования.

Что изменяется на ЭКГ

Основными электрокардиографическими диагностическими признаками стенокардии являются:

смещение интервала ST;
изменения зубца Т (уплощение, направленность вниз, высокий и острый по форме).

Эти изменения проявляются на фоне приступа, редко держатся от нескольких минут до часов после окончания болей.

Если сниженный интервал ST и отрицательный Т сохраняются дольше, можно предположить острую очаговую

дистрофию миокарда

или хроническую коронарную недостаточность.

Форма зубца Т говорит о глубине участка ишемии:

при субэндокардиальной форме — Т высокий по амплитуде, одновременно снижается сегмент ST;
при субэпикардиальной локализации — кроме Т повышается сегмент ST и принимает форму дуги.

На фоне приступа часто регистрируются нарушения ритма и проводимости. Установлены случаи появления отрицательного зубца U.

Периоды течение инфаркта миокарда

Выделяют 4 периода течения инфаркта миокарда.

Острейший период. Тяжелейшее ишемическое повреждение миокарда в области прекращения коронарного кровотока. Гибель клеток ещѐ не произошла.

1)формирование высокого остроконечного зубца Т (ишемия) и выраженный подъем сегмента ST (повреждение);

2)сегмент ST имеет горизонтальную, вогнутую, выпуклую или косовосходящую форму, может сливаться с зубцом Т, образуя т. н. «монофазную кривую»;

3)отсутствует патологический зубец Q, сохраняется амплитуда зубца R;

4)в отведениях, характеризующих противоположные инфаркту

зоны миокарда, может регистрироваться реципрокная депрессия сегмента ST.

Острый период. Характеризуется уменьшением зоны повреждения, при этом часть волокон погибает и переходит в зону некроза, а часть переходит в зону ишемии.

1)появляется патологический зубец Q или комплекс QS (некроз);

2)зубец R может уменьшиться или исчезнуть, а в противоположных отведениях – увеличиться;

3)подъѐм сегмента ST менее выражен, чем в острейшем периоде;

Физикальное обследование

При подозрении на стенокардию оценивают выраженность проявлений. Для этого заболевания характерно наличие такой клинической картины:

болезненность в грудной клетке возникает в ответ на физические или эмоциональные нагрузки;
ощущения обладают жгучим, давящим и сжимающим характером;
локализация дискомфорта в левой части грудной клетки;
симптоматика распространяется на другие части тела;
приступ боли длиться около четверти часа;
для облегчения нужно отдохнуть или принять Нитроглицерин.

С помощью оценки симптоматики врач может определить, что это именно приступ стенокардии, а не миокардит, плеврит, остеохондроз и другие патологии. Но этого недостаточно для полного подтверждения диагноза, поэтому применяют и другие методы.

Поскольку признаки ишемических процессов у некоторых подвидов данного заболевания совпадают, для определения инфаркта установлен ряд дополнительных обследований. К ранним маркерам некроза сердечной мышцы относятся креатинфосфокиназа и миоглобин. Для наиболее точной диагностики через 7-9 часов целесообразно исследовать уровень тропонинов, аспартатаминотрансферазы и лактатдегидрогеназы.

Выводы

Стенокардия − серьезное заболевание, которое важно вовремя выявить, поскольку оно быстро прогрессирует и приводит к инфаркту миокарда. ЭКГ считают основным методом диагностики. Благодаря ему, помимо ишемических изменений определяют и другие, которые непосредственно влияют на течение этой болезни (гипертрофия левого желудочка и предсердия, атриовентрикулярные блокады, различные нарушения ритма). Но в сомнительных случаях врач назначает больному дополнительные обследования. Они на сегодня доступны и безопасны для пациента.

Дифференциальная диагностика

Зарегистрированные изменения сегмента ST и зубца Т характерны не только для стенокардии. Они наблюдаются при дистрофических нарушениях миокарда различных причин, миокардитах, электролитных нарушениях.

Отличить их помогают медикаментозные пробы:

положительные изменения после приема Нитроглицерина указывают на ишемию сердца;
улучшение ЭКГ-картины после приема калийсодержащих препаратов не характерно для ИБС, а подтверждает электролитные изменения;
положительный результат после приема Обзидана более характерен для миокардиодистрофии нейроэндокринного происхождения, но возможен и при стенокардии.

Повреждение

Повреждение – преходящее состояние, обусловленное продолжающимся нарушением коронарного кровообращения, характеризующееся обратимыми гистологическими изменениями в структуре кардиомиоцитов (вакуолизация и дистрофия мышечного волокна, нарушение структуры мембраны, митохондрий, метаболическими изменениями).

Критерии основаны на изменении положения сегмента ST относительно изолинии, при этом дуга сегмента ST обращена в сторону смещения.

1)депрессия сегмента ST относительно изолинии на 1 мм и более, обращенная выпуклостью книзу;

2)комплекс QRS не изменен.

Рисунок. Варианты ишемической депрессии сегмента ST

1)подъем сегмента ST выше изолинии на 1 мм и более, обращенный выпуклостью кверху;

Рисунок. Субэпикардиальное (трансмуральное) повреждение.

Использование физических нагрузочных проб и ЭКГ-изменения

Применение дозированных физических нагрузок для выявления скрытой патологии, ранней стадии заболевания широко используется в кардиологии. Применение проб проводится в присутствии врача с предварительным осмотром и ЭКГ-исследованием. Учитывается частота пульса, артериальное давление, потребление кислорода.

Также почитать: Диагностика стенокардии напряжения

Наиболее часто используется динамическая проба Мастера-Оппенгеймера. Они ввели в 1929 году «гарвардский степ-тест», стандартизировали исследование, разработали оценочные таблицы. В современном варианте пациенту предлагается подниматься и спускаться по ступенькам в течение 1,5 минуты (простой вариант) или трех минут (двойная проба). Метод считается максимально физиологичным.
Применение велоэргометрии (велоэргометр — стационарный велосипед, имеющий градуированную нагрузку в единицах мощности) основано на высокой чувствительности. В 80 – 95% случаев изменения при нагрузке говорят о стенокардии напряжения. Оценочные стандарты предусматривают отклонения показателей ЭКГ в мм и их сохранение в долях секунды.
Аналогичный тест проводится с дорожкой на тредмиле. Тредмил приводится в движение мотором и позволяет устанавливать различные скоростные режимы.
Существуют статические тесты. К ним относятся нагрузки, сопровождающиеся сокращением мышц без укорочения длины волокна. Применяют сжимание и разжимание, удержание тяжести руками, ногами.

счет в уме;
запоминание ряда чисел;
задания на компьютере.

Выполнение ограничено временем. Проводится сравнение исходной и повторной ЭКГ.

Электрокардиография не единственный метод диагностики стенокардии. Его учитывают в комплексе с ультразвуковым исследованием. При необходимости в специальных центрах проводят чреспищеводную стимуляцию предсердий, радиоизотопное сканирование, биохимические тесты по анализам крови. Наиболее показательной является ангиография венечных сосудов.

Фармакологические тесты

Назначается, когда есть противопоказания ко всем остальным видам исследования или из-за состояния больного. В вену вводятся специальные препараты, которые искусственно заставляют миокард усиленно потреблять кислород. Может проходить в комплексе с велотренажером.

В момент приступа стенокардии ЭКГ-исследование фиксирует все происходящие изменения

Локализация участка ишемии на ЭКГ

Недостатку кислорода наиболее подвержен эндокард (внутренний слой), поскольку в него кровь поступает гораздо хуже, чем в эпикард, вследствие его получает значительно большее давление крови, которой наполнены желудочки.

Результаты ЭКГ могут существенно отличаться в зависимости от объема и расположения поврежденных кардиомиоцитов. На кислородное голодание миокарда зачастую указывают изменения сегмента S-T, например, это может заключаться в депрессии глубиной более 0,5 мм в двух или трех соседних отведениях. Такая депрессия бываетгоризонтальной и косонисходящей.

Изменения ЭКГ при ИБС могут быть напрямую связаны с участком ишемии. При этом наблюдается:

повреждение передней стенки левого желудочка в области эндокарда, что характеризуется высоким зубцом T и его острым концом, который отличается видимой симметричностью;
гипоксия передней части левого желудочка с поражением трансмуральной формы миокардиальной ткани, что представляет собой один из наиболее опасных вариантов кислородного голодания, при котором наблюдается сглаженный опущенный зубец T;
субэндокардиальная ишемия, которая локализуется рядом с эндокардом задней части левого желудочка, на этом варианте ЭКГ зубец T будет практически ровным и сниженным;
на субэпикардиальные ишемические нарушения на ЭКГ у передней стенки левого желудочка указывает отрицательный зубец T, имеющий острую верхушку;
поражение задней части левого желудочка трансмурального типа характеризуется высоким положительным зубцом T с острой верхушкой, размещенной симметрически.

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса

2)зубец Р высокий (более 0,25 мВ – 2,5 мм) и заостренный в отведениях II, III, и aVF – так называемый «Р-pulmonale».

Рисунок. Гипертрофия правого предсердия

Гипертрофия левого предсердия приводит к увеличению суммарного времени распространения импульса по предсердиям.

1)значительное увеличение продолжительности зубца Р – более 0,12 с;

2)зубец Р раздвоенный, «двугорбый» – «P-mitrale» – в отведениях I, II, aVL и V5-6.

1)во II отведении определяется раздвоенный зубец Р продолжительностью более 0,12 с (вследствие гипертрофии левого предсердия) с высокой и заостренной первой волной (вследствие гипертрофии правого предсердия);

2)в отведении V1 зубец P двухфазный с высокой остроконечной положительной фазой (правое предсердие) и более пологой широкой отрицательной (левое предсердие) – так называемый тип «щит и меч».

Фибрилляция (мерцание) предсердий – вид наджелудочковой аритмии, характеризующийся некоординированной электрической активностью предсердий с ухудшением их сократительной функции.

Критерии

1)отсутствие на ЭКГ зубцов Р;

2)вместо зубца Р регистрируются беспорядочные волны фибрилляции (волны f) с частотой более 300 в минуту, разной формы и амплитуды, наиболее выраженные в отведениях V1, V2;

3)аритмичные сокращения желудочков, с неравными интервалами

Рисунок. Фибрилляция предсердий

Трепетание предсердий – вид наджелудочковой аритмии, при котором имеется регулярное сокращение предсердий с частотой более 240 в минуту. Трепетание предсердий может перейти в фибрилляцию предсердий и наоборот.

2)вместо зубца Р регистрируются упорядоченные волны трепетания (волны F) с частотой 240–320 в минуту, одинаковой формы и амплитуды;

3)волны F наиболее выражены в отведениях II, III, aVF, V1, интервалы FF одинаковы;

4)сокращения желудочков могут быть ритмичными при правильной форме трепетания предсердий или аритмичными при неправильной форме трепетания.

1)отклонение электрической оси сердца резко влево от -45° до -90°;

2)ширина комплекса QRS менее 0,12 сек;

3)время внутреннего отклонения зубца R в отведении aVL более

0,045 сек;

4)желудочковый комплекс типа qR в отведении aVL.

1)отклонение электрической оси сердца вправо от 90° до 180°;

3)наличие желудочкового комплекса типа rS в отведениях I и aVL;

4)наличие желудочкового комплекса типа qR в отведениях III и aVF.

Выраженная тахикардия

Когда на снимке наблюдается косовосходящий сегмент S-T, это можно характеризовать наличием у пациента выраженной тахикардии. В подобном случае после устранения стрессового фактора и тахикардии результаты электрокардиограммы, как правило, показывают норму. Если пациента удалось подвергнуть электрокардиографическому обследованию во время инфаркта в острой стадии, то на снимке можно визуализировать депрессию сегмента S-T косовосходящего типа, переходящую в «коронарные зубцы» T, которые характеризуются значительной амплитудой.

Расшифровку ЭКГ при ИБС долже осуществлять квалифицированный специалист.

Топическая диагностика локализации инфаркта миокарда

Топическая диагностика (локализация) инфаркта миокарда определяется по тем отведениям, в которых выявляются характерные для инфаркта миокарда изменения.

Таблица. Типичные локализации инфаркта миокарда

Ускоренные эктопические ритмы – неприступообразные нормоили тахикардии, исходящие из предсердий, АВ-соединения или желудочков. Причина таких аритмий – повышенная частота импульсов из нижележащих центров автоматизма, превышающая синусовую и перехват функции основного водителя ритма сердца более активным эктопическим очагом. Морфология комплкса QRST зависит от расположение источника ритма и позволяет выделить ускоренный узловой или жедудочковый

(идиовентрикулярный) ритм.

1)правильный несинусовый ритм с частотой более 60 ударов в минуту,

2)постепенное начало и окончание эпизода несинусового ритма. Если частота ускоренного эктопического ритма превышает 90

ударов в минуту, такой ритм называют непароксизмальной тахикардией из соответствующего отдела сердца (наджелудочковой или желудочковой).

Признаки ишемии на ЭКГ в зависимости типа болезни

Выраженность кислородного голодания миокарда на ЭКГ зависит во многом от тяжести и типа ишемического заболевания сердца. В случаях легкой гипоксии сердечной мышцы это явление можно обнаружить исключительно в процессе физической нагрузки, когда клиническая симптоматика выражена несущественно.

Примеры ЭКГ в зависимости от сложности патологического процесса:

Если у пациента присутствует легкая ишемия, которая проявляется только при физической нагрузке, в состоянии покоя результат исследования будет нормальным. С наступлением приступа в период тренировки в отведении D будет наблюдаться депрессия сегмента S-T, что указывает на истинную ишемию. При этом в отведениях A и I может увеличиваться амплитуда зубца T, что указывает на нормальное протекание процесса реполяризации. Примерно на 10 минуте покоя в отведении D депрессия S-T сохраняется и отмечается углубление зубца T, что является прямым признаком гипоксии миокарда.
При стабильной стенокардии приступы боли могут отмечаться уже после 15-минутной ходьбы. В состоянии покоя ЭКГ таких пациентов в большинстве ситуаций соответствует норме. После легкой физической нагрузки в определенных грудных отведениях (V4-V6) замечается косонисходящая депрессия S-T, а зубец T в трех стандартных отведениях будет отрицательным. Сердце такого больного быстро реагирует на нагрузку, и нарушения становятся заметными практически сразу. Какие еще формы ИБС бывают?
Нестабильная стенокардия провоцирует высокую угрозу наступления инфаркта и, как правило, хорошо видна на кардиограмме. На наличие гипоксических нарушений при ишемии в передне-боковой части левого желудочка развиваются следующие изменения: косонисходящая депрессия сегмента S-T и отрицательный зубец T в aVL, I, V2-V6. Часто на ЭКГ отмечаются одиночные экстрасистолы.
Мелкоочаговый инфаркт напоминает стенокардию и зачастую остается незамеченным, причем диагностировать не-Q инфаркт помогает специфический тропониновый тест и внимательное изучение результатов ЭКГ. На некротические поражения сердечной мышцы при этом указывает депрессия S-T в отведениях V4-V5 и в V2-V6 — отрицательный зубец T с амплитудой в четвертом отведении.

Понятно, что результаты ЭКГ при ИБС разнятся в зависимости от вида патологии.

Гипертрофия правого желудочка

Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) встречается как у здоровых, так и у больных с различными заболеваниями сердца. В основе СРРЖ лежат врожденные или приобретенные особенности электрофизиологических свойств сердца, которые обусловливают преждевременную реполяризацию субэпикардиальных участков миокарда

1)подъем сегмента ST выше изолинии с выпуклостью, обращенной книзу;

2)высокое расположение на нисходящем колене зубца R точки соединения с сегментом S-T(волна j), иногда представленной в виде зазубрины, или псевдозубца r’;

3)уменьшение или исчезновение зубца S в левых грудных

отведениях с формированием в отведениях V5-6комплекса QRS типа qR.

Рисунок. Варианты СРРЖ. Стрелка указывает на волну j

Клиническое значение СРРЖ до сих пор не вполне ясно. Однако подъем сегмента SТ в грудных отведениях нередко заставляет дифференцировать этот синдром с ишемией миокарда или перикардитом.

1)отклонение ЭОС вправо;

2)высокий зубец R в отведении V1 (R {amp}gt; 6мм)

3)соотношение R:S в отведении V1 {amp}gt; 1,0;

4)высокий зубец R в отведении aVR (R {amp}gt; 5мм);

5)глубокий зубец S в отведении V5 (S {amp}gt; 10 мм);

6)зубец S в грудных отведениях может сохраняться достаточно глубоким вплоть до отведений V5-6(так называемый тип «S» ЭКГ);

7)Индекс Соколова: R V1 S V5-6{amp}gt; 10,5 мм

8)сегмент ST и зубец Т, как правило, конкордантны комплексу QRS (зубец Т и комплекс QRS имеют одинаковую направленность),

однако в отведениях III, aVF, V1-2могут выявляться дискордантные смещения сегмента ST и двухфазные (-/ ) или отрицательные зубцы Т.

1)отклонение ЭОС влево;

2)сумма зубцов R S в любом отведении от конечностей {amp}gt; 19 мм;

3)глубокий зубец S в отведениях V1-2(S {amp}gt; 25 мм);

4)высокий зубец R в отведениях V5-6(R {amp}gt; 33 мм);

5)зубец R в отведениях V5-6больше зубца R в отведении V4;

6)Индекс Соколова–Лайона: SV2 RV5{amp}gt;35 мм (высокая чувствительность у молодых лиц мужского пола без ожирения);

7)Корнельский вольтажный критерий: RaVL SV3{amp}gt; 28 мм у мужчин и {amp}gt; 20 мм у женщин (высокая чувствительность у пожилых лиц и при ожирении);

8)Корнельское вольтажное произведение: RaVL SV3×QRS (мс) {amp}gt;2440 мм*мс;

9)из-за перегрузки левого желудочка и изменения процесса

реполяризации в отведениях I, aVL, V5-6могут выявляться дискордантное смещение сегмента S-Т и двухфазный (-/ ) или отрицательный зубец Т.

1)гипертрофия левого желудочка в грудных отведениях сочетается

сотклонением ЭОС вправо;

2)гипертрофия правого желудочка в грудных отведениях сочетается

сотклонением ЭОС влево;

Синдром CLC (Clerc-Levy-Cristesco) определяется при наличии аномального пучка Джеймса.

1)укорочение PQ менее 0,12 сек;

2)отсутствие дельта-волны, изменений комплекса QRS, сегмента ST и зубца T.

Ванглоязычной литературе этот синдром называют также синдромом LGL (Lown-Ganong-Levine).

Парасистолия –это аритмия, обусловленная одновременным функционированием двух независимых водителей ритма, управляющие деятельностью сердца. Одним из водителей ритма чаще всего бывает синусовый узел, другим – какой-либо эктопический центр в предсердиях, атриовентрикулярном соединении или в желудочках.

1)наличие двух параллельных ритмов;

2)непостоянные интервалы сцепления в эктопических (парасистолических) сокращениях;

3)интервалы между эктопические комплексами (парасистолами) либо одинаковы, либо кратны самому короткому межэктопическому интервалу;

4)наличие «сливных» комплексов.

Сердечные комплексы от двух одновременно существующих независимых ритмов периодически совпадают, наслаиваются друг на друга и образуют деформированные «сливные» комплексы, не похожие на комплексы основных ритмов.

Синдром слабости синусового узла (СССУ) – собирательное понятие, указывающее на органические (собственно сам СССУ) или функциональные (дисфункция синусового узла, ДСУ) нарушения работы синусового узла вследствие снижения функции автоматизма или ухудшения сино-атриальной проводимости.

1)стойкая синусовая брадикардия, отсутствие адекватного учащения синусового ритма в ответ на физическую нагрузку;

2)синдром брадикардии-тахикардии – на фоне выраженной брадикардии периодически возникают пароксизмы фибрилляции предсердий или доугой пароксизмальной тахикардии;

3)постоянная или периодически наступающая синоаурикулярная

блокада с синусовыми паузами, эпизоды остановки синусового узла с замещающими эктопическими ритмами из атриовентрикулярного узла или желудочков.

СССУ чаще встречается у пожилых людей, для лиц более молодого возраста более характерны ДСУ. Любые варианты нарушений работы СА узла могут сопровождаться клинической симптоматикой в виде пресинкопальных и синкопальных состояний.

ЭКГ под нагрузкой: зачем и как это делается?

Хорошо. Пациент пришел к врачу, пожаловался на боли за грудиной. Врач отправил его на ЭКГ. Медсестра сделала ЭКГ, а там. норма! Поздравим и отпустим домой? Ни в коем случае. Ведь мы же договаривались, что стенокардия — это ишемия, возникающая при нагрузке, так вот и кардиограмму нам тоже надо делать под нагрузкой.

Смысл проведения нагрузочной пробы очень простой: нужно каким-то образом увеличить потребность сердца в кислороде, а для этого необходимо увеличить частоту пульса. Самые простые пробы — это тредмил-тест (проба на беговой дорожке) и велоэргометрия (проба на велотренажере).

Пациент выполняет нагрузку, мощность нагрузки увеличивается (дорожка бежит быстрее и в горку или сопротивление педалей велосипеда возрастает), а врач на компьютере в это время наблюдает за кардиограммой и ищет признаки ишемии миокарда. Как только ЭКГ начинает меняться, врач останавливает пробу. Если пациент тест выполнил полностью, а ЭКГ не изменилась, то говорят об отрицательной пробе. Это означает хороший результат.

Для тех пациентов, у которых, скажем, болят ноги, и они не могут выполнять такую физическую нагрузку, существуют другие разновидности стресс-тестов. Это может быть лекарственная нагрузка, когда вводится лекарство, увеличивающие частоту сердечных импульсов (добутамин). Либо через нос в пищевод вводят тонкий электрод и проводят стимуляцию: сердцу навязывается более частый ритм, и мы смотрим, как оно реагирует на такую провокацию. Оценивать реакцию сердца на нагрузку можно не только с помощью ЭКГ. Иногда для этого применяют эхокардиографию (тогда метод называют стресс-эхо) или радиоизотопное исследование (стресс-сцинтиграфия).

Нагрузочные пробы крайне желательны, если не сказать обязательны, если мы хотим подтвердить диагноз стенокардии. Но в России, к сожалению, их делать ужасно боятся. А вдруг что случится?! Ходить по улице, подниматься по лестнице, бегать за трамваями — не страшно. А в медицинском кабинете при наличии необходимых лекарств и дефибриллятора под рукой давать нагрузку — страшно.

Методики проведения

При диагнозе «стенокардия» показано проведение электрокардиографии с нагрузкой. Это дает врачам возможность сравнить результаты до и после нагрузочного теста. Если проведение нагрузочного теста противопоказано или невозможно из-за преклонного возраста пациента, выраженности стенокардии или наличия сочетанных патологий, осуществляют холтеровское мониторирование в течение суток. Фиксируются все функциональные изменения сердца. На ЭКГ можно заметить даже бессимптомные приступы, оставшиеся без внимания пациента. На монитор медиков информация поступает от портативного устройства, прикрепленного к больному.

Физические нагрузочные тесты

Проведение нагрузочных тестов показано в нескольких случаях:

для подтверждения ишемии сердца;
при определении рисков возникновения инфаркта;
для оценки эффективности средств антиангинальной терапии;
для ранней диагностики ишемии у пациентов категории риска или людей, ответственных за жизни окружающих.

Если требуется подтверждение ишемической болезни сердца, за пару дней до ЭКГ пациент должен прекратить прием назначенных врачом лекарственных средств. При возникновении болей он может принять Нитроглицерин. Если же речь идет о выборе терапевтических методов или определении их результативности, медицинские препараты не отменяют. Обычно используют:

пробы с дозированной физической нагрузкой (Мастера-Оппенгеймера). В течение полутора-трех минут (обычная и удвоенная проба) больной поднимается и спускается по ступеням. Это наиболее физиологичный способ;
велоэргометрию (электронный велотренажер с точной настройкой нагрузки). В подавляющем большинстве случаев нарушения в работе сердца, зарегистрированные при нагрузке, возникают при стенокардии напряжения. Оценка состояния отражает возможные отклонения основных показателей кардиограммы в миллиметрах и их длительность в долях секунды;
тредмил. Беговая дорожка оснащена электромотором, что дает возможность устанавливать разные режимы скорости;
статические пробы (нагрузки, вызывающие мышечные сокращения, не сопровождающиеся укорачиванием длины волокон) – разжимание рук и сжимание, удержание предмета ногами и руками.

Нагрузочные тесты подразумевают постепенное наращивание нагрузки – для повышения потребности сердца в кислороде. При снятии показаний сердечной деятельность фиксируют частоту сердечных сокращений и регулярно (раз в несколько минут) замеряют давление крови. В дальнейшем специалист сможет оценить порог ишемии. Условиями для прекращения проб могут стать:

возникновение приступа стенокардии;
значительное понижение кровяного давления;
достижение определенной частоты сердечных сокращений;
зафиксированная на ЭКГ депрессия сектора ST свыше 0,3 мВ;
появление опасной для жизни желудочковой аритмии.

«Нагрузочную» ЭКГ при нестабильной стенокардии или осложненном стенозе аорты не проводят – эти патологии увеличивают вероятность развития осложнений.

Важно! Установить дифференциальный диагноз стенокардии при подозрении на перикардит позволяет ЭХО-кардиография. Стресс-ЭХО выявляет даже скрытые патологии.

Психоэмоциональные пробы

Исходя из физической активности больного и уровня его образования в ряде случаев применяют особые тесты, которые дают возможность выяснить, насколько на проявление приступов влияет симпатическая нервная система. Эти пробы требуют от пациента высокого нервного напряжения и обычно включают:

запоминание числового ряда;
счет «про себя»;
компьютерные манипуляции.

Все задания ограничены во времени. После их выполнения сравнивают начальную и повторную электрокардиограммы.

Дифференциальная диагностика

Зафиксированные на кардиограмме изменения зубца T и сегмента ST присущи не только стенокардии. Их можно обнаружить при поражениях сердечной мышцы и электролитном дисбалансе. Дифференциальная диагностика стенокардии проводится при помощи медикаментозных тестов:

улучшение состояния пациента после применения Нитроглицерина свидетельствует о наличии ишемической болезни сердца;
стабилизация состояния после употребления пациентом лекарственных средств, содержащих калий, не свойственна ишемии. Она говорит об электролитной природе изменений;
эффект после применения Обзидана подтверждает наличие нейроэндокринного нарушения обмена веществ в миокарде, но может наблюдаться и при стенокардии.

Дифференциальная диагностика стенокардии необходима. Заболеванию присуща нетипичная симптоматика. Приступы боли часто «маскируются» под проявления патологий желчного пузыря, желудка, поджелудочной железы, раздражений межреберных нервов и даже простуды. Потому при экстренной госпитализации пациента в хирургическое отделение обязательно проводят ЭКГ.

Важно! Предварительный физикальный осмотр при стенокардии подразумевает оценку состояния кожи, массы тела пациента, его дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Стабильная стенокардия: что это такое

Классическая стенокардия выглядит так: при увеличении потребности сердца в кислороде (физическая нагрузка, эмоции, выход на холод) возникает дискомфорт за грудиной (иногда боль, иногда жжение, иногда сдавление, иногда даже трудно описать словами), который заставляет остановиться или брызнуть под язык раствор нитроглицерина из баллончика. Приступ стенокардии проходит быстро, в течение нескольких минут. Впрочем, давайте я сделаю табличку, и вы сами посмотрите, похожа ли ваша боль на стенокардию.

Стенокардия?
Скорее «да»	Скорее «нет»
Давит, сжимает, болит за грудиной	Боль в грудной клетке прокалывающего характера, можно найти болевую точку
Длительность не больше 20 минут	Длительность — несколько часов и даже дней
Возникает при нагрузке и проходит в покое	Возникает в покое, иногда ночью, зависит от положения тела
Нитроглицерин помогает очень быстро — в течение 1–3 минут	Нитроглицерин не работает или «помогает» через полчаса и больше
Болевые ощущения в левой руке, в шее, челюсти возникают при нагрузке и быстро проходят в покое	Утром после пробуждения возникает онемение руки, которое проходит через полчаса и более

Итак, основные факты о стенокардии, которые нужно знать:

Длительность приступа стенокардии не превышает 20 минут. Когда пациент приходит к врачу и говорит, что у него болит сердце, а при расспросе выясняется, что боль продолжается часам, то это, как правило, не стенокардия.
Условие возникновения — физическая или эмоциональная нагрузка. Приступ стенокардии прекращается, как только прекращается или уменьшается нагрузка. Если боль возникает в покое, а при этом пациент очень хорошо переносит серьезные нагрузки, это, как правило, не стенокардия.
Нитроглицерин при стенокардии помогает очень быстро. У опытных пациентов всегда с собой есть спрей с нитроглицерином, который они брызгают в момент приступа. Если пациент нам рассказывает, что нитроглицерин «срабатывает» через 20-30 минут, то мы констатируем, что никакого эффекта от нитроглицерина нет. Это, скорее всего, не стенокардия.

Причин болей в грудной клетке очень-очень много. Это и заболевания позвоночника, суставов, невралгии (последствия перенесенного герпеса), болезни пищевода. Например, если пациент пожалуется на «жгучие боли за грудиной», мы подумаем про стенокардию, а если он скажет «у меня изжога», то дадим препараты, снижающие кислотность желудка. Хотя, если разобраться, ощущения могут быть довольно похожими. Да и лингвистически оба слова связаны с глаголом «жечь». Невротические расстройства вполне способны имитировать сердечные боли.

Одним словом, далеко не любая боль в области сердца — это стенокардия. Среди больных, обращающихся к кардиологу с жалобами на боли в сердце, доля больных со стенокардией не превышает 30%.

Впрочем, если вы заметили, я в каждом предложении употреблял обороты «как правило», «скорее всего». Нетипичное течение болезней тоже бывает, главное правило в любом случае звучит так: болит сердце — сходи к врачу.

Симптомы заболевания

Предвестником ишемии часто выступает атеросклероз сосудов. Их просветы начинают сужаться и появляются предпосылки формирования холестериновых бляшек. Определить зарождение ишемии можно по следующим признакам:

сильная боль возле сердца;
одышка;
учащенное сердцебиение;
стенокардия;
быстрая утомляемость и слабость в теле.

Ишемические изменения часто сопровождаются сердечной болью, которая может носить острый или колющий характер. Иногда она бывает пекущей и сдавливающей. Но этот дискомфорт, как правило, быстротечен, и уже спустя 15 минут он исчезает.

Боль может отдавать в разные части тела, к примеру, в руку или плечо. Что касается одышки, то ее появление обычно связано с повышенной физической активностью человека. Возникает она из-за кислородного голодания организма. При этом больной может еще ощущать усиленное сердцебиение, тошноту, головокружение, сильное потоотделение.

ЭКГ во время приступа или сразу после него

Процедура позволяет определить пораженную область при ИБС. Рекомендуется, если признаки обнаруживаются только во время приступа, а затем полностью купируются. Выделяют следующим признаки ИБС:

Амплитуду и полярность Т-зубцов, отклонение показателя от нормы. При ИБС зубцы могут быть симметричными отрицательными и иметь высоту более 6–8 миллиметров в связи с расслаблением мышц вследствие гипоксии ткани.
Кроме того, при болезни сердца могут быть зарегистрированы высокие положительные симметричные Т-зубцы. Они обнаруживаются при диагностике субэпикардиальной ИБС. Показатель регистрируется ниже активного электрода.
Т-зубцы также могут иметь сглаженный, заниженный двухфазный характер. Показатель обнаруживается при диагностике ишемической болезни сердца при размещении активного электрода в переферийной зоне ИБС.
Несмотря на обнаруженные признаки ишемической болезни сердца, сегмент ST при этом не имеет отклонений от показателей нормы.
Комплекс QRS не отличается от обычного вида при ишемической болезни сердца.

Методики проведения

Физические нагрузочные тесты

Проведение нагрузочных тестов показано в нескольких случаях:

для подтверждения ишемии сердца;
при определении рисков возникновения инфаркта;
для оценки эффективности средств антиангинальной терапии;
для ранней диагностики ишемии у пациентов категории риска или людей, ответственных за жизни окружающих.

пробы с дозированной физической нагрузкой (Мастера-Оппенгеймера). В течение полутора-трех минут (обычная и удвоенная проба) больной поднимается и спускается по ступеням. Это наиболее физиологичный способ;
велоэргометрию (электронный велотренажер с точной настройкой нагрузки). В подавляющем большинстве случаев нарушения в работе сердца, зарегистрированные при нагрузке, возникают при стенокардии напряжения. Оценка состояния отражает возможные отклонения основных показателей кардиограммы в миллиметрах и их длительность в долях секунды;
тредмил. Беговая дорожка оснащена электромотором, что дает возможность устанавливать разные режимы скорости;
статические пробы (нагрузки, вызывающие мышечные сокращения, не сопровождающиеся укорачиванием длины волокон) – разжимание рук и сжимание, удержание предмета ногами и руками.

возникновение приступа стенокардии;
значительное понижение кровяного давления;
достижение определенной частоты сердечных сокращений;
зафиксированная на ЭКГ депрессия сектора ST свыше 0,3 мВ;
появление опасной для жизни желудочковой аритмии.

Психоэмоциональные пробы

запоминание числового ряда;
счет «про себя»;
компьютерные манипуляции.

Дифференциальная диагностика

улучшение состояния пациента после применения Нитроглицерина свидетельствует о наличии ишемической болезни сердца;
стабилизация состояния после употребления пациентом лекарственных средств, содержащих калий, не свойственна ишемии. Она говорит об электролитной природе изменений;
эффект после применения Обзидана подтверждает наличие нейроэндокринного нарушения обмена веществ в миокарде, но может наблюдаться и при стенокардии.