Процесс оплодотворения яйцеклетки (зачатие) представляет собой слияние двух половых клеток, женской и мужской. Образовавшийся хорион в течение нескольких дней должен добраться до матки и прикрепиться к ее стенке с помощью специальных ворсинок. Они же впоследствии формируют плаценту и пуповину, жизненно важные для плодного яйца.
При аномальном течении необходимые ворсинки не образуются, а превращаются в иную субстанцию. Это новообразование называется пузырным заносом. Оно находится в процессе непрерывного роста и имеет гроздеподобную форму. Патология требует хирургического лечения, так как представляет опасность для жизни женщины.
Пузырный занос как грозное осложнение беременности
Регрессирующее желтое тело
Овуляция – это сложный процесс. Яйцеклетки созревают в образованиях круглого тела, называются они фолликулы. Их количество определено еще при внутриутробном развитии девочки.
Каждый месяц развивается до 10-ти пузырьков, среди которых только один достигает нужных размеров, называется он доминирующий фолликул. Регрессирующие пузырьки начинают уменьшаться.
Классификация пузырного заноса
По степени вовлечённости в процесс хориальной ткани, выделяют полный и частичный пузырный занос. При полной разновидности пузырного заноса тканевым перестройкам подвержены все структуры трофобласта — оболочки, участвующей в прикреплении плодного яйца к матке, а также дающей начало будущей плаценте. Неполный пузырный занос поражает отдельную часть хориальной ткани. Однако в обоих случаях неминуема гибель эмбриона.
Обнаружить отличия между полным и неполным пузырным заносом можно при помощи патоморфологического исследования под микроскопом и кариотипирования — исследования хромосом. При полном пузырном заносе зигота (оплодотворенная яйцеклетка) имеет диплоидный (двойной) хромосомный набор, причём все они отцовского происхождения.
Это происходит по причине слияния сперматозоида с дефектной яйцеклеткой, не имеющей хромосом. Эмбрион в таком случае отсутствует, а продукт зачатия представлен только трофобластом — оболочкой плодного яйца, из которой в норме развивается хорион, а затем плацента. Неполный пузырный занос содержит тройной набор хромосом.
Этот вариант событий возможен при оплодотворении нормальной женской половой клетки двумя сперматозоидами, либо одним сперматозоидом, содержащим диплоидный набор хромосом. При этом эмбрион до определенного момента будет расти и развиваться, однако из-за хромосомной аномалии у плода формируются многочисленные тяжёлые пороки развития.
В клинической практике также выделяют простой и деструирующий (инвазивный) пузырный занос. Отличие инвазивной формы роста состоит в том, что ворсины хориона плотно прикрепляются к стенке матки, распространяясь глубоко в миометрий (мышечный слой) и разрушая нормальную структуру ткани. Из-за высокого риска маточного кровотечения и малигнизации (озлокачествления) это самая неблагоприятная разновидность патологии.
Обратите внимание! Молярная беременность в подавляющем большинстве случаев располагается в матке. Однако не исключено формирование пузырного заноса в фаллопиевых трубах при эктопической беременности.
Медицинская терминология
Сегодня все чаще можно услышать из уст представителей медицины или заметить записи в истории болезни «регрессирующая беременность». Это не что иное, как неразвивающаяся или замершая беременность.
Регрессирующая беременность по МКБ-10 указывается гинекологом в истории болезни пациентки, в связи с принятой международной классификацией болезней 10-го пересмотра для кодирования заболеваний и патологических процессов.
Другое название патологии – несостоявшийся выкидыш, что отражает картину наиболее ясно.
Код регрессирующей беременности по МКБ-10 нужно указывать следующим образом:
- O02.0 Погибшее плодное яйцо и непузырный занос.
- O02.1 Несостоявшийся выкидыш. Ранняя гибель плода с задержкой в матке.
Факторы, провоцирующие развитие патологии
Несмотря на большие возможности современной медицины, точные причины молярной беременности в настоящее время до конца не изучены. Учёными предложено несколько гипотез, согласно которым этиологией пузырного заноса выступают некоторые вирусы и бактерии (например токсоплазма). Встраиваясь в клеточный геном человека, инфекционные агенты вызывают хромосомные аномалии, способные вызвать пузырный занос.
Однако достоверные причины хромосомных нарушений при пузырном заносе не установлены. Международной федерацией акушеров-гинекологов (FIGO) совместно со Всемирной организацией здравоохранения названы факторы риска трофобластической болезни, в том числе пузырного заноса.
К ним относятся:
- юный возраст беременной (младше 18 лет);
- возраст матери более 40 лет. По статистике, риск молярной беременности возрастает в 2 раза после 35 лет и в 7,5 раз после 45 лет. При этом, чем больше возраст беременной, чем выше вероятность образования полного пузырного заноса. Тогда как частичный пузырный диагностируется с одинаковой частотой в разных возрастных группах;
- дефицит в пище каротиноидов и витамина А;
- гипоэстрогения (дефицит эстрогенов) и лютеиновые кисты яичников в анамнезе;
- наличие абортов в анамнезе, как хирургических, так и медикаментозных;
- беременность в близкородственном браке;
- аутоиммунные заболевания матери.
Что происходит после овуляции?
Завершив овуляцию, фолликул преобразуется в желтое тело. Вышедшая яйцеклетка образует желтое тело в яичнике.
Это образование развивается в несколько этапов, и отсутствие наступления беременности значит, что это желтое тело, регрессирующее в яичнике, уже не определить.
Или наоборот, после зачатия желтое тело сохраняется на продолжительное время. Ведь главная его задача в организме женщины – гормональная поддержка беременности. А потом функция регрессирующего желтого тела кончается. Тем не менее, оно сопровождает формирование плода до 12-14 недель развития, пока формируется плацента. И только потом, спустя этот срок, когда его функции на себя возьмет плацента, регрессирующее желтое тело на УЗИ уже не возможно будет определить.
В случае с несостоявшимся выкидышем плод погибает по причине недостаточности выработки прогестерона – главного гормона беременности. В этом случае регрессирующее желтое тело уже не способно поддерживать текущую беременность.
Патогенетические механизмы
В норме мужские и женские половые клетки содержат по 23 хромосомы, то есть имеют гаплоидный (одинарный) набор. В результате оплодотворения образуется зигота с диплоидным (двойным) набором хромосом — по 23 от матери и отца. В дальнейшем оплодотворенная яйцеклетка начинает делиться, образуя два слоя: эмбриобласт, из которого развивается эмбрион, и трофобласт, дающий начало плодным оболочкам, в том числе хориону.
Если в оплодотворении участвовала дефектная яйцеклетка, у которой отсутствует собственное ядро, недостающий набор материнских хромосом восполняется за счет удвоения отцовских. Такой эмбрион нежизнеспособен и погибает сразу. При этом элементы хориона подвергаются кистозной трансформации и из ворсин образуются множественные пузырьки, заполненные светло-жёлтой прозрачной жидкостью. Такая патология получила название полного пузырного заноса.
В иной ситуации в нормальную яйцеклетку могут внедриться два сперматозоида, либо один сперматозоид, содержащий 46 хромосом, то есть двойной набор. Следовательно, эмбрион будет содержать триплоидный (тройной) набор. Таким образом формируется частичный пузырный занос. Беременность прогрессирует, однако вместе с трансформацией хориальной ткани нарушается закладка жизненно важных органов и систем плода.
Фото: https://pixabay.com/vectors/medecine-science-diagram-biology-40817/
В научной литературе описано несколько случаев беременности двойней, когда одновременно с частичным пузырным заносом развивался второй плод без явных пороков. Однако при попытке сохранения жизнеспособного плода, беременность прерывалась самопроизвольным выкидышем.
Заболевания органов малого таза
Также представляют опасность для жизни плода и будущей мамы. Воспалительные процессы органов малого таза могут спровоцировать регресс, например, эндометрит.
Данное патологическое состояние вызывает поражение эндометрия матки. В случае обширного поражения оплодотворенная яйцеклетка не способна найти места для прикрепления, но все же внедряется в воспаленную слизистую. Отсутствие полноценного питания эмбриона приводит к его объяснимой гибели. Что интересно, риск развития эндометрита и следующего регресса увеличивается вследствие аборта или выкидыша.
Читайте также:
Какие симптомы указывают на пузырный занос
На начальных этапах симптоматика пузырного заноса мало чем отличается от состояния при беременности. Учитывая, что в хориальной ткани вырабатывается гормон беременности — ХГЧ (хорионический гонадотропин), то стандартный тест на беременность по моче при пузырном заносе будет положительным. По мере прогрессирования молярной беременности присоединяются явления токсикоза.
Но при пузырном заносе клиника токсикоза более выраженная. Пациентку беспокоят тошнота, неукротимая рвота, трудно поддающаяся лечению. Без соответствующей медицинской помощи из-за большой потери жидкости развивается обезвоживание организма и нарушение всех видов обмена, прежде всего водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса.
По мере прогрессирования пузырного заноса появляются признаки преэклампсии, не свойственные для малых сроков беременности: артериальная гипертензия, отёки, потеря белка с мочой. Высокие цифры артериального давления угрожают возникновением клонико-тонических судорог и острым нарушением мозгового кровообращения.
Типичным для молярной беременности являются кровянистые выделения из половых путей. Интенсивность их варьирует от кровомазания, до обильного кровотечения. Явным сигналом тревоги, указывающим на пузырный занос, является присутствие во влагалищных выделениях пузырьков с жидкостным содержимым.
Хроническая кровопотеря приводит к снижению концентрации гемоглобина в крови и развитию анемии. Наиболее опасно кровотечение при инвазивном пузырном заносе. Хориальная ткань, прорастающая в стенку матки, нарушает целостность миометрия, что угрожает прободением стенки матки и профузным кровотечением, остановить которое можно только хирургическим путём.
Показания для срочного обращения к врачу
- Повышенное давление.
- Сильное кровотечение.
- Сильная тошнота и рвота.
- Тянущие боли или различные болевые симптомы в матке и придатках.
Беременность — это очень сложный, и в то же время ответственный период для каждой женщины. Она должна прислушиваться к тому, какие сигналы подает ее организм как ради себя, так и для будущего малыша. Только своевременное обращение к врачу часто бывает единственной возможностью родить ребенка и сохранить собственное здоровье.
Подтверждение диагноза. Дифференциальная диагностика
Врач акушер-гинеколог может заподозрить пузырный занос при беременности во время вагинального осмотра. Отличительной особенностью патологии является несоответствие размеров матки гестационному сроку. При пузырном заносе рост матки идёт быстрее, чем при физиологической беременности.
С момента имплантации зародыша в эпителий матки — на 6-7-й день после оплодотворения яйцеклетки, хориальной тканью вырабатывается хорионический гонадотропин. Концентрация ХГЧ в сыворотке крови непрерывно увеличивается до 9-10 недель гестации. Затем, после формирования плаценты, уровень ХГЧ несколько снижается. При многоплодной беременности этот показатель может быть выше прямо пропорционально числу эмбрионов. Однако при молярной беременности уровень гормона многократно превышает норму, что можно подтвердить, выполнив количественный анализ крови.
Фото: https://pixabay.com/photos/the-syringe-glove-medical-blood-1291129/
Если беременность наступила в результате стимуляции овуляции инъекциями ХГЧ, то на малых сроках гестации уровень гормона может быть несколько выше нормы. Концентрацию хорионического гонадотропина также повышает прием синтетических гестагенов. Поэтому во время визита к гинекологу стоит рассказать о приеме этих препаратов во избежание ложной интерпретации результатов.
Основным инструментальным методом, подтверждающим наличие молярной беременности, является УЗИ гениталий. Типичная ультразвуковая картина пузырного заноса представлена множественными гипо- и анэхогенными ячеистыми структурами в полости матки. Размер пузырьков, как правило, составляет 4-7 мм, однако цисты могут увеличиваться до 25 мм в диаметре.
Наряду с кистозным содержимым наблюдается увеличение размеров матки и расширение сосудов миометрия. Обнаружение в матке эмбриона или его частей в присутствии пузырьковых разрастаний говорит о частичном пузырном заносе. Хорион отёчный, локально утолщен. В пользу полного пузырного заноса свидетельствует отсутствие в матке эмбриона. Об отсутствии или гибели эмбриона говорит отсутствие регистрации сердцебиения после 6 недели гестационного срока беременности.
В 15-50 % случаев пузырный занос сочетается с двухсторонними тека-лютеиновыми кистами яичников, что также можно обнаружить во время ультразвукового исследования или вагинального осмотра. Образование кист вызвано высокой концентрацией в крови хорионического гонадотропина.
По своей молекулярной структуре ХГЧ представлен двумя субъединицами: альфа и бета. Альфа-субъединица по химическому строению схожа с лютеинизирующим гормоном, рецепторы к которому располагаются в яичниках. Из-за высокого уровня ХГЧ, вырабатываемого патологической тканью, в яичниках часто образуются лютеиновые кисты.
Деструирующий тип пузырного заноса угрожает повреждением всех слоев маточной стенки, вплоть до перфорации, и распространением метастазов в тазовую клетчатку и соседние органы. По ультразвуковым признакам инвазивная форма молярной беременности трудно отличима от хорионкарциномы — злокачественного перерождения пузырного заноса. При подозрении на прорастание заноса в стенки матки и распространение метастазов, показана компьютерная томография брюшной полости и грудной клетки.
Окончательный диагноз подтверждается гистологическим исследованием и кариотипированием после удаления пузырного заноса.
На диагностическом этапе пузырный занос важно дифференцировать от других состояний. Размеры матки больше предполагаемого срока бывают при многоплодной беременности, многоводии, а также при наличии фиброматозных узлов. Кровянистые влагалищные выделения могут указывать на угрозу прерывания нормальной беременности или самопроизвольный выкидыш, предлежание или отслойку хориона.
Лечение
Времени на размышления при постановке такого диагноза нет. При подозрении на ПЗ женщина срочно госпитализируется. Главная цель — очищение полости матки от пузырьков. Проводится вакуум-аспирация или гистероскопия.
Иногда пузырный занос выходит самопроизвольно.
После удаления ПЗ назначается антибактериальная терапия. В обязательном порядке женщина получает окситоцин для скорейшего сокращения матки и приведению её в нормальные размеры.
При наличии обильного кровотечения или наличия онкологии может быть проведена гистерэктомия — удаление матки, придатки оставляют. В этом случае подбирают гормональную терапию, соответствующую диагнозу.
Около полутора лет женщина состоит на учёте у гинеколога — онколога. Она периодически должна сдавать кровь на ХГЧ, а также проходить УЗИ полости матки. Врач назначает лечение оральными контрацептивами для восстановления гормонального фона и налаживания менструального цикла. Рекомендовано воздержание от беременности на это время. Организму необходимо восстановиться.
Обязательным также является наблюдение и обследование у маммолога. Изменения гормонального фона могут сказаться на состоянии молочных желёз.
Лечебные мероприятия при пузырном заносе
Первоочередные лечебные мероприятия сводятся к хирургическому удалению пузырного заноса путем вакуум-экстракции содержимого полости матки и контрольного кюретажа — выскабливания стенок полости матки. Процедура проводится в условиях круглосуточного гинекологического стационара, как правило, под внутривенным наркозом.
После предварительного расширения цервикального канала в маточную полость вводится вакуум-кюретка — полая металлическая трубка. Вакуум-аспиратор создает в матке отрицательное давление, что позволяет отслоить от стенок и удалить продукт зачатия. Полученный соскоб из полости матки отправляется на гистологическое исследование и кариотипирование. Для профилактики кровотечения возможно внутривенно-капельное введение окситоцина. После вакуум-аспирации содержимого полости матки производится контрольное выскабливания. Оно выполняется с целью удаления возможных остатков хориальной ткани и кровяных сгустков.
Фото: https://pixabay.com/photos/hospital-operating-room-doctor-2767950/
Женщинам с резус-отрицательной кровью и неполным пузырным заносом показано введение антирезусного иммуноглобулина. Делается это с той целью, чтобы избежать развития резус-конфликта матери и ребенка в последующую беременность.
Химиопрепараты после аспирации пузырного заноса не назначаются, однако требуется активное динамическое наблюдение. После инструментальной эвакуации пузырного заноса обязательно еженедельное исследование сывороточного бета-ХГЧ до получения трех последовательных отрицательных результатов, затем один раз в месяц на протяжении 1 года.
Для исключения метастазирования в лёгкие необходима рентгенограмма грудной клетки сразу после прерывания молярной беременности, а затем через 1-2 месяца. Через 2 недели после опорожнения матки проводится контрольная ультразвуковая томография органов малого таза, затем ежемесячно до нормализации гормонального фона. Как правило, уровень ХГЧ нормализуется в течение 4-8 недель после удаления пузырного заноса.
Повышенный уровень хорионического гонадотропина спустя 8 недель после вакуумной аспирации матки может свидетельствовать о развитии злокачественной опухоли, поэтому требуется обязательное повторное исследование.
С планированием следующей беременности будущим родителям стоит повременить. Контрацепция необходима в течение как минимум одного года после нормализации уровня ХГЧ. В качестве метода контрацепции предпочтительно использовать гормональные препараты.
При деструирующей форме молярной беременности врачебная тактика иная. Из-за прорастания пузырного заноса в стенку матки показано удаление матки с сохранением яичников. Экстирпация матки также требуется при продолжающемся массивном кровотечении, которое не удается остановить консервативными методами.
Уровень ХГЧ
Самым важным лабораторным критерием пузырного заноса является уровень ХГЧ в крови, так как именно этот гормон вырабатывает плацента. Повышение уровня ХГЧ более 100,000 мЕд/мл свидетельствует о высокой вероятности патологии. После завершения беременности показатели ХГЧ крови в норме снижаются на протяжении 7-10 дней, если же этого не происходит, необходимы дополнительные исследования. В редких случаях при пузырном заносе показатели ХГЧ могут быть в пределах нормы
Сложность диагностики при беременности с помощью ХГЧ заключается в повышении его уровня с прогрессированием беременности, поэтому необходимо ориентироваться на уровни, характерные для определенных сроков гестации. Например, в сроке 9-12 недель показатели ХГЧ колеблются от 26,000 до 288,000 мЕд/мл.
Осложнения состояния, прогноз для мамы и малыша
Прогноз для вынашивания и рождения малыша при пузырном заносе, к сожалению, неблагоприятный. Даже при частичном пузырном заносе молярная беременность бесперспективна из-за хромосомных аномалий и тяжёлых аномалий развития плода.
Прерывание беременности зачастую является серьёзной психологической травмой для женщины и её родственников. Однако выжидательная тактика и пролонгирование беременности нецелесообразны из-за высокого риска грозных осложнений для материнского организма.
Самое распространенное осложнение пузырного заноса — это маточное кровотечение. Хроническая кровопотеря влечёт за собой развитие тяжёлой анемии и кислородного голодания органов и тканей. Массивная кровопотеря может стать угрозой для жизни матери, если не предпринять срочных мер. Вторым по частоте осложнением является преэклампсия, выражающаяся в стойком повышении артериального давления, отёках и потере белка с мочой. После удаления пузырного заноса эти явления самостоятельно исчезают.
Фото: https://pixabay.com/photos/woman-person-desktop-work-aerial-3187087/
В целом, прогноз после лечения пузырного заноса благоприятный и последующая беременность развивается благополучно. Но все же, в 15 % случаев, возможно развитие злокачественной трофобластической опухоли с распространением метастазов в лёгкие, головной мозг, печень и другие органы. При подтверждении трофобластической опухоли показана химиотерапия и наблюдение онкогинеколога.
К неспецифическим осложнениям молярной беременности, после инструментального удаления, относят инфекционно-воспалительные заболевания матки (эндометрит, метроэндометрит). Как и любое внутриматочное вмешательство, кюретаж матки в будущем может стать причиной женского бесплодия. Однако потенциальная польза значительно превышает возможные риски.
Если в период оговоренного срока после удаление пузырного заноса незапланированной беременности избежать не удалось, потребуется в дальнейшем тщательное обследование и наблюдение за состоянием матери и развитием малыша. По статистике у женщин, имевших в анамнезе молярную беременность, чаще возникают осложнения в виде дискоординации родовой деятельности и послеродового кровотечения.
Инфекции
Поражают плод на сроке от шести до девяти недель. Наивысшую степень угрозы для жизни эмбриона представляют следующие инфекции:
- хламидиоз;
- краснуха;
- токсоплазмоз;
- цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ);
- герпес.
Некоторый ряд инфекционных агентов может присутствовать в организме представительницы слабого пола длительное время до наступления зачатия и даже всю жизнь. В этом случае инфекция не так серьезна, как впервые попавшие вирусы в организм матери в период вынашивания ребенка. Тем не менее, обострение хронического заболевания также способно послужить причиной неблагоприятного исхода.
Советы по профилактике
К сожалению, специфической профилактики пузырного заноса на сегодняшний день не существует. При полном курсе лечебных и реабилитационных мероприятий вероятность повторного возникновения заболевая низкая.
Немаловажную роль для благополучного развития беременности играет отказ от абортов и лечение сопутствующих соматических заболеваний. Большое значение имеет отказ от вредных привычек в пользу здорового образа жизни, а также сбалансированное питание с достаточным содержанием витаминов, микроэлементов и жирных кислот.
Чтобы снизить риски патологии, будущим родителям необходимо разумно подойти к планированию беременности. Врачу следует сообщать о наличии в анамнезе пузырного заноса или других осложнений беременности, а также об имеющихся заболеваниях обоих партнеров. Не стоит пренебрегать регулярными профилактическими осмотрами у врача-гинеколога.
Где провериться при беременности в Санкт-Петербурге
Чтобы сохранить здоровье и не потерять возможность в дальнейшем иметь детей, нужно проявить бдительность. При беременности, вызывающей жуткий ранний токсикоз и быстрое увеличение размера живота, нужно посетить гинеколога и сделать УЗИ.
Пройти экспертное обследование недорого, можно в СПБ в гинекологической клинике Диана. Обследование обойдется недорого, например, экспертное УЗИ малого таза на новом аппарате с доплером стоит всего 1000 руб.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter
Последствия
Пройдя через регрессирующую беременность, редко когда женщина не сталкивается с последствиями, сказывающимися на здоровье. Проблемы, которые беспокоят многих:
- Основная сложность, которая поджидает женщину после выполнения чисток и лечения – воспалительный процесс в полости матки. Зачастую, воспаление перерастает в хронический эндометрит. Состояние характеризуется мажущими кровяными выделениями, независимыми от цикла. Не исключено сопровождение выделений тазовыми болями. Подобное состояние значительно усложняет жизнь и становится предпосылкой подорванного здоровья в будущем.
- Сбои в менструальном цикле и гормональные нарушения – это еще одно неприятное последствие перенесенной замершей беременности. Внезапные скачки уровня гормонов ведут к тому, что организм не способен собственными силами восстановиться, и неполноценная работа яичников становится причиной развития бесплодия.
Причины появления дефекта
Нередко проблема возникает под влиянием внешних факторов. Причиной служат гигиенические аспекты и аллергические реакции.
- Гигиена. Недостаточная гигиена ведет к скоплению грязи и активному размножению патогенной микрофлоры. Как следствие, появляются неприятные симптомы. Излишняя увлеченность чистотой также не всегда полезна. Под влиянием моющих средств и хлорированной воды нежная кожа сохнет и трескается, на ней появляются различные новообразования.
- Аллергия. Красные пупырышки в области гениталий порой появляются из-за контакта с аллергенами. Провоцируют реакцию гигиенические и моющие средства, влагалищные свечи, презервативы, туалетная бумага, прокладки с отдушками. Процесс сопровождается зудом, расчесанные места воспаляются. Кроме того, снижается местный иммунитет и активизируются болезнетворные микроорганизмы.
- Нижнее белье. Синтетические ткани мешают коже дышать, под бельем создается излишняя влажность. Подобный эффект достигается при редкой смене гигиенических прокладок. Может спровоцировать появление мелкой сыпи на половых губах.
Тесные трусики натирают чувствительные участки, в результате появляется нечто вроде мозолей.
